Tüp bebek Nedir?

Hayatımıza son 20 yılda giren ve bizim için hızla sıradan bir yöntem haline gelen tüp bebek uygulaması nedir ve nasıl yapılır?

Tüp bebek uygulamasını kısaca özetlemek gerekirse, kadın ve erkeğe ait üreme hücrelerinin vücut dışı koşullarda döllenme işlemi diyebiliriz.

Bu yöntemde erkek ve kadın üreme hücreleri vücut sıcaklığındaki, uygun bir ortamda 48 saat bekletilir. Bu sürede elde edilen yumurtaların yaklaşık yarısında döllenme oluşur. Bu döllenmiş yumurtalar embriyo (cenin) olarak adlandırılır ve son hedef olan kadın rahmine yerleştirilir.

Embriyolar rahim içerisine rahim ağzından ince bir katater ile yerleştirilir. Bu işlemler sonucu kadınların yaklaşık %50'sinde gebelik oluşur. Ancak bu gebeliklerin bir kısmı düşük ile sonlanır. Tedaviye giren çiftlerin uygulama başına yaklaşık % 40'ında çocukları olur. Bu oran birçok uygulama sonucu % 70 - 80'lere çıkabilir. Geri kalan % 20 - 30'luk grup modern tıbbın bütün olanaklarına rağmen günümüzde çocuk sahibi olamaz.

Tüp bebek yöntemlerinde çeşitli ilaçlarla (Gonal-F, Puregon, Menogon) kadının yumurtalıklarının uyarılması sağlanır. Yumurtalıkların uyarılmasının amacı, embriyo oluşturmaya aday çok sayıda yumurta elde etmek. Çok sayıda embriyonun rahim içine yerleştirilmesinin (embriyo transferi) gebelik şansını artırdığı görüldü (gebelik oranları, bir embriyo yerleştirildiğinde yaklaşık %10, üç embriyo yerleştirildiğinde ise %40 -50 civarında).
Merkezimizde özel durumlar dışında rahim içine üç embriyo yerleştirilir.

Tüp bebek hakkında genel bilgiler

Tüp bebek, klasik yöntemler ile gebe kalamayan kadınlarda uygulanan bir tedavi şekli. Erkek (sperm) ve dişi (yumurta) döl hücrelerinin laboratuvar koşullarında birleştirilmesi sonucunda oluşan embriyoların, rahime transferi ilkesine dayanır. Laboratuvar koşullarında gerçekleştirilen döllenme, kendiliğinden (in vitro fertilizasyon) ya da insan eliyle, tek yumurta içine tek sperm verilmesi ile (mikroenjeksiyon) sağlanır.

Tüp bebek, önceleri enfeksiyon veya cerrahi işlem sonucunda tüplerinde kalıcı hasar oluşan kadınlarda uygulanmaya başlanmış, kısa bir süre sonra ise, kısırlığa yol açan diğer nedenlerin tedavisinde de kullanılır hale gelmiş. Bugün, endometriozis, nedeni açıklanamayan kısırlık olguları ve erkeğe bağlı kısırlıkta, tüp bebek yöntemleri ile başarılı sonuçlar alınır.Özellikle son yıllarda uygulanmaya başlanan mikroenjeksiyon, sperm sayısının çok düşük olması ve hatta menisinde hiç sperm olmamasına karşın, testisinde sperm bulunan erkeklerin tedavisinde bir devrim olarak nitelendiriliyor.

İlaçsız tüp bebek (IVM) yöntemi ne kadar başarılı?

Tüp bebek uygulamasına alternatif olarak sunulan IVM, yani ilaçsız tedavi, yumurtaların laboratuar ortamında olgunlaştırılması ile gerçekleştiriliyor. Bu yöntem 1990'lı yılların sonlarından itibaren kullanılmaya başlandı. IVM'de kısa süreli ilaç kullanımı veya hiç ilaç kullanılmadan toplanan olgunlaşmamış yumurtalar dış ortamda olgunlaştırılır ve daha sonra döllenerek transfer edilir.

Yöntem ilk olarak ilaçlara aşırı cevap veren polikistik over sendromlu (yumurtlama problemi olan) kadınlarda ilaç kullanılmadan tüp bebek yapılmak amacı ile ortaya atıldı.

IVM yararı nedir?
Polikistik over sendromlu kadınlar, yumurtalıkları uyaran ve gonadotropin adı verilen ilaçların etkisine karşı aşırı derecede hassaslar. Bundan dolayı ovarian hiperstimülasyon sendromu (OHSS) adı verilen ve hastaneye yatarak tedavi gerektirebilen bir komplikasyona meyilliler. Özellikle de gebelik sırasında salgılanan hormonlar, ilaçlarla uyarılmış olan yumurtalıkları daha da uyarır. Bunun sonucunda karın boşluğu içine sıvı sızar ve kanda pıhtılaşma problemlerine yol açar. Yumurtalıklar ilaçlarla uyarılmadan tüp bebek uygulamasına geçildiğinde OHSS riski ortadan kalkar.

IVM başarı oranları
IVM yöntemini ilaç ile yapılan tüp bebek yönteminden üstün kılan özellik, ilaç kullanımının olmaması. Buna karşın IVM ile gebelik oranları ilaç ile yapılan tüp bebeğe oranla daha düşük. Avantajlarına rağmen IVM'in yaygınlaşmamasının temeli nedeni de başarı oranlarının istenen seviyede olmaması. Yeni ve daha gelişmiş IVM kültür vasatlarının devreye girmesi ile bu tekniğin yaygınlaşması kaçınılmaz.

Henüz bilimsel kanıt yok
IVM'nin daha önce başarısız tüp bebek uygulaması olan kadınlar ve yumurtalıkları ilaçlara zayıf cevap veren kadınlarda kullanımı ile ilgili bilimsel bir kanıt yok. Mevcut durumda çok kısıtlı bir hasta grubunda kullanılan bu yöntemin sanki her derde deva gibi gösterilmesi son derece sakıncalı bir durum

MEME KANSERİ

20 yıl içinde 25 milyon kadın meme kanserine yakalanacak.İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı (İKGV) ile Türkiye Meme Vakfı (Meva)’nın Mayıs 2007’de başlattığı ve toplum bilincini artırmayı hedefleyen, ‘Türkiye’de Meme Kanseri Tarama Hizmetlerine Talebin Artırılması’ projesinin eğitim ayağı tamamlandı.Meme kanserinin akciğer kanserinden sonra kadınlarda ikinci ölüm sebebi olduğunu söyleyen Meva Başkanı Dr. Can Gürbüz, “20 yılda 25 milyon kadın meme kanserine yakalanacak; bunun yüzde 70’i Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde olacak. Ancak bu hastalık erken teşhisle yüzde 99 oranında tedavi edilebilen nadir türlerden biri” diyerek görülme oranındaki hızlı artışa rağmen erken teşhis ve doğru tedavi ile meme kanserinden ölümlerin giderek azaldığını söyledi.

Tüm meme kanserlerinin yüzde 99’u kadınlarda, yüzde 1’i erkeklerde görülüyor ve dünyada her yıl 8 kadından, Türkiye de ise 10 kadından biri meme kanserine yakalanıyor. ‘Meme kanserinde erken teşhis neden önemli?’ sorusuna Meva Başkanı Dr. Can Gürbüz şöyle yanıt veriyor: “Erken teşhisin önemi konusunda fazla lafa gerek yok, bilinmesi gereken en önemli nokta; kadın kanserleri içinde yüzde 99 oranında tedavi edilebilen tek hastalık, erken dönem meme kanseridir. Erken evrede yakalanan meme kanseri aynı zamanda tüm kanserler içinde de bu oranda başarıyla tedavi edilebilen nadir bir türdür.”

MEME KANSERİ HER KADININ BAŞINA GELEBİLİR.
Avrupa Birliği’nin ‘Üreme Sağlığı Projesi’ kapsamında ve Sağlık Bakanlığı’nın desteği ile yürütülen ‘Türkiye’de Meme Kanseri Tarama Hizmetlerine Talebin Artırılması’ projesinin en önemli amacı da meme kanserinde erken teşhisin hayat kurtardığı gerçeğine dikkat çekmek ve bu konuda farkındalık yaratmak. Proje Koordinatörü Tuba Dündar, 6 ilde yerel sivil toplum kuruluşları temsilcilerine eğitim verdiklerini söylüyor: “Kuruluşların temsilcileri de bu bilgiyi kendi saha çalışmalarına taşıdılar. Eğitimlerde meme kanserinin her kadının başına gelebileceği ve erken teşhisin önemi üzerinde durduk. Sağlık bakanlığının meme kanseri tarama merkezlerini kullanmaları konusunda eğitim verdik.”

TEHLİKENİN FARKINDA OLUN, GÖZLERİNİZİ AÇIN!
Proje süresince 150 sivil toplum temsilcisi ile 2000 kadına eğitim verip danışmanlık yaptıklarını vurgulayan Dündar, eğitim sürecinin, ‘Gözlerinizi Açın’ sloganıyla hazırlanan kısa filmlerle devam ettiğini belirtiyor: “Diyarbakır, Trabzon, Adana, Antalya, Gaziantep ve İstanbul’da projenin eğitim ayağı tamamlandı, sırada eğitici filmler bölümü var. Konuyla ilgili olarak çektiğimiz 10 kısa filmi de yerel ve ulusal televizyonlarda göstermek istiyoruz. Bu filmlerde; ‘Tehlikenin farkında olun, lütfen meme kanseri gerçeğine gözlerinizi kapamayın, gözlerinizi açın’ mesajı veriyoruz.”

YAŞAM TARZI İYİLEŞTİKÇE MEME KANSERİ ARTIYOR
Dr. Can Gürbüz, meme kanserindeki hızlı artışı sosyo-ekonomik gelişmişliğe ve yaşam tarzına bağlıyor: “Hastalık daha çok Türkiye gibi gelişmekte olan ya da gelişmiş ülkelerde artıyor; daha da artacak... Bunun en önemli nedeni ise yaşam tarzlarının iyileşmesi. Sosyoekonomik yapı iyileştikçe meme kanserine yakalanma oranı artıyor. Ama sevindirici bir nokta var ki o da erken teşhis ve tedavi sayesinde meme kanserindeki ölüm oranı giderek düşüyor.” Dr. Gürbüz, meme kanserinin erken evrede yakalanabilmesi için uyulması gereken tarama programını şöyle özetliyor:“Kadınlar 20-35 yaşları arasında her ay kendilerini muayene etsinler, üç yılda bir de doktora gitsinler. 35 yaşında bir kez baz mamografi çektirsinler ve her sene doktora gitsinler. 40 yaşından sonra ise her sene mamografi çektirsinler, her sene doktora gitsinler ve tabii ki her ay kendilerini muayene etmeye devam etsinler.”

DOĞUM KANSERİ ÖNLÜYOR

Doğum yapan kadınların meme kanserine yakalanma riskinin az olduğu ortaya çıktı ABD'de yapılan bir araştırma, doğum yapan kadınların, bebekten anneye geçen ve koruyucu etkisi olan hücreler sayesinde meme kanserine yakalanma riskinin daha az olabileceğini ortaya koydu.Washington Eyalet Üniversitesi Kanserle Mücadele Araştırma Merkezi'ndeki bilim adamlarının yaptığı araştırmanın başındaki V. K. Gadi, doğumdan sonra bile kimerizmin (hamilelik sırasında fetüse ait kök hücrelerin göbek bağı bariyerini geçerek annenin kanına karışması) meme kanserine karşı koruyup koruyamayacağını inceledi.Bu hücelerin vücudu kanser hücrelerinden arındırıp arındırmadığını ya da diğer bir olasılık olarak kimerizmin hücrelerin yeniden oluşumuna katkıda bulunup bulunmadığını araştıran Gadi, ''Benim varsayımım fetüs hücrelerinin annenin vücuduna yerleşebileceği ve kansere dönüşebilecek hücreleri aktif olmadan önce tanıyabildikleri yönünde. Araştırma bunu gösteriyor'' dedi. Araştırma ''Cancer Research'' adlı derginin ekim ayı sayısında yer alıyor.

Gebelikte Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar!

1. Düşük tehlikesi

2. Sinirsel şok

3. Enfeksiyon riski

Bu öneriler yıllarca gebelikte cinsellik konusunda hekimlerin taşıdığı düşünceleri özetlemektedir. Prof. Dr. Ş. Çanga ve Prof. Dr. İ. Önder 1977 tarihli Propedötik(Kadın-Doğum) adlı kitaplarında gebelik sırasında cinsel ilişkinin sınırlandırılmasının doğal olduğunu, zaten gebede cinsel ilişki arzusunun ileri derecede azaldığını, kadının bütün ruh ve hayal alemi ve organizasyonu ile kendini taşıdığı çocuğuna verdiğini belirtmektedirler. Yazarlar, öyküsünde mükerrer abortuslar bulunan kadınlarda cinsel ilişkinin bütünüyle kesilmesi gereğini vurgulayarak, bu kadınlarda ilişkinin mekanik olarak ya da genital organlarda oluşan hiperemi nedeniyle abortuslara neden olabildiğini söylemektedirler.

Ayrıca doğumun başlamasından önce yapılan cinsel ilişkinin puerperal enfeksiyonlara zemin hazırladığı belirtilmiştir. Bu nedenle gebeliğin ikinci ayından başlayarak cinsel ilişkilerin ileri derecede sınırlanması ve doğum öncesi 6 haftadan başlayarak bütünüyle kesilmesi önerisinde bulunulmuştur. Ek bir etmen olarak semende prostaglandinlerin varlığının gösterilmesi gebelikte cinsel ilişkiyle ilgili sayılan yasaklayıcı nedenlere "prostaglandinler erken doğumu başlatabilir" gerekçesinin de eklenmesine yol açmıştır.

Yıllar boyunca gebelikte cinsellikle ilgili yaklaşımlar, bilimsel verilere dayanmaktan çok geleneğe dayalı standartların sürdürülmesi biçiminde olmuştur. "Her gebe için uygundur" yaklaşımı bireysel ilgi değişkenliğini, fiziksel rahatlığı ve olguların gerçek deneyimlerini dikkate almamaktadır. Hekimler ve sağlık hizmeti veren diğer çalışanlar bu konuda bilimsel verilere sahip oldukça, bebek bekleyen çiftlere yanlış bilgi gidişi azalacaktır.

Gebelikte Cinselliğin Fiziksel Yönleri Bilindiği gibi gebelikte belirgin fiziksel değişiklikler oluşmaktadır. Gebelikteki normal fizyolojik değişiklikleri gözden geçirdiğimizde bunların çoğunun gebe kadının cinselliğini dile getirmesini engellediği dikkati çeker. Örneğin erken gebelikteki bulantı-kusmalar, gebenin sıklıkla hissettiği halsizlik ve yorgunluk olumsuz etmenlerdendir. Üçüncü üç aylık dönemde beden değişikliklerinin artmasının yanında öne çıkan yorgunluk hissi nedeni ile kadın açısından cinselliğin söylenmesi beceriksiz ve rahatsız edici durum alır.Kadının arzu ettiği biçimde cinsel yanıt vermesini engelleyen diğer etkenler mide yanması, idrar yapma isteği, kabızlık, fetüsün hareketleri ve bel ağrısıdır.

Gebeliğin erken dönemlerinde hormonal ve damarsal değişikliklere bağlı olarak memeler duyarlılaşmıştır. Bu durum cinsel yakınlaşmada olumsuz bir etken olabileceği gibi, ileri gebelik haftalarında orgazmla birlikte süt salınımının ortaya çıkabilmesi hem gebe hem de eşi açısından rahatsızlık verici bir durum yaratmaktadır.

Gebelikteki genital organlardaki artmış angorjman durumu cinsel uyarı sonucu daha da belirginleşir. Bunun sonucunda post koital kanamalar daha fazla görülecektir. Vazokonjesyonun neden olduğu dolgunluk hissi orgazmdan sonra da sürebilir ve rahatsız edici olabilir. Aynı biçimde vajinal salgılar da gebelikte artmıştır ve cinsel uyarılma ile çok daha belirgin olur.Yapılan bir çalışmada gebelikte cinsel davranışlarını değiştirme gerekçeleri arasında kadınların %46'sı bedensel rahatsızlığı belirtmişlerdir.

Gebelikte Cinselliğin Psikolojik Yönleri Cinsel istek ve cinsel işlev pek çok çevresel, kişiler arası ve kişinin kendine özgü etmenlerden etkilenmektedir. Cinsel performansı bilgisizlik, öfke, korku ve çeşitli olumsuz tutumlar değiştirebilir. Gebelikte gebe kadın ve eşi cinsel açıdan stres altındadır. Gebeliğin son üç ayı içinde kadında cinsel istek yitimi olduğu ortaya konulmuştur. Bir çalışmada gebe kadınların %23'ü cinsel aktivitede azalma nedeni olarak cinsel ilgide düşüklüğünü göstermişlerdir.

Gebelik, kadında daha önce ortaya çıkmamış olan psikolojik çatışmaları açığa çıkarabilir. Çocukluktan kalma kardeşlerle ya da anneyle yaşanan rekabet anımsamaları, dişilik rolüne ilişkin kendi çatışmaları, kendi bağımlılık gereksinimine ilişkin çatışmalar ve eşine duyduğu karşıt düşüncelerin tümü gebede sorunlar yaratabilir.

Erkeklerde de eşleri gebe iken cinsel ilişki için istekte azalma görülebilmektedir. Bunun bir nedeni, erkeğin gebeyi uygun olmayan bir cinsel arzu nesnesi olarak görmesidir. Erkekler bu dönemde çok güçlü duygular yaşayabilirler. En başta eve gelecek yeni konuk babanın erkekliğinin canlı bir kanıtı olacaktır. Gebenin ilgisi eşinden çok bebeğe yöneldikçe bir çeşit kıskançlık ortaya çıkacaktır.

Gebelik iki birey arasındaki cinsel yönden gelişmede bir basamaktır. Çiftin ilgi düzeyleri aynı değilse biri öbürünü "çok talep edici" ya da "çok reddedici" olarak algılayabilir. Bu zor dönemde hekimin yol göstericiliği çok yardımcı olacaktır.

Gebelikte kadın yaşadığı bedensel değişiklikler sonucu "çekiciliğini" yitirdiğini düşünebilir. Bu durumda erkek, eşinin değişen fiziğinden çok ona duyduğu sevgiyi öne çıkarmalıdır. Yoksa kadında eşinin evlilik dışı ilişkilere yöneldiği hissi doğabilir.

Gebelikte cinsel ilişkiyle ilgili olarak her iki eşte koitus sonucu fetüsün zarar görebileceği korkusu olabilir. Sağlık hizmeti verenler, eğer gebelikte koitusun sakıncalı olabileceğine ilişkin kanıt yoksa, bu korkuları gerekli açıklamalarla gidermelidirler.

Gebelikte Cinsel EtkinlikCinsel ilişki sıklığı:Bu konuda yapılmış çalışmalardan Masters ve Johnson' un çalışması ilk ve özellikle 3. ayda cinsel etkinlikte azalma olduğunu göstermektedir. Diğer 4 çalışma da gebeliğin sonlarına doğru cinsel etkinliğin azaldığını ortaya koymuştur. Örneğin bir çalışmada daha önce haftada 2-5 kez cinsel ilişki kuran çiftlerden gebeliğin ilk üç ayında cinsel etkinliklerini sürdürenlerin oranı %78 iken, 8. ayda %46'ya, 9. ayda ise %23'e düştüğü gösterilmiştir.

Cinsel ilgi ve orgazm: Nulliparlarda ilk üç ayda cinsel uyarılma ve performans etkinliğinde azalmaya karşı, multiparlarda çok az değişiklik olduğu;ikinci üç ayda ise cinsel uyarılma ve performansta her iki grupta da iyileşme saptandığı ileri sürülmüştür. Üçüncü 3 ayda cinsel ilgide azalma olduğu olguların çoğu tarafından ileri sürülmüştür. Bir çalışmada birinci üç ayda %28 olan ilgi azalmasının 9. ayda %75' e çıktığı görülmüştür.

Gebelikte orgazmla sonuçlanan koitus oranlarında giderek azalma olduğu saptanmıştır. Ancak bir grup kadın gebeliğin tüm evrelerinde orgazm şiddetinde artma olduğundan söz etmiştir. Genellikle gebeliği önlemeyi düşünmeksizin ya da gebe kalındığı bilindiği için oluşan rahatlık duygusu bazı kadınlarda gebelikte cinselliği daha haz verici duruma getirebilir.

Koitus Dışı Davranış : Gebelikten önce koitus dışı davranışları (mastürbasyon, orogenital seks gibi) olan çiftlerin çoğunun gebelikte bu etkinlikleri terkettikleri görülmüştür.Gebelikte cinsel etkinliğin yerini alıp çiftin yakın birlikteliğini sürdürecek aktiviteler bir çalışmada ele alınmıştır. Buna göre yalnızca el ele tutuşmak gibi yakın bedensel temas bile bir gereksinim olarak ortaya çıkmıştır. Önemli olan çiftin bedensel ve duygusal birlikteliğini sürdürmesidir. Pek çok çift gebeliklerinde ilişkilerine daha farklı açılardan bakabilmekte ve koitusa dayalı olmayan yöntemler geliştirebilmektedir.

Davranış Değişikliği : Gebelik ilerledikçe cinsel ilişki pozisyonlarında da değişiklik olduğu ortaya çıkmıştır. Örneğin bir çalışma sonuçlarına göre, gebelik öncesi dönemde olguların %80 oranında kullandığı "erkek yukarıda" pozisyonu gebelikte önemli oranda terkedilmiştir. Üçüncü üç ayda "yan-yana" pozisyonu ve "arkadan yaklaşımla vajinal giriş" pozisyonu daha çok kullanılan pozisyonlar olmuştur.

Gebelikler sırasında cinsel davranışlardaki değişikliğin nedeni olarak kadınlar, %46 oranında bedensel rahatsızlığı, %27 bebeğin zarar göreceği korkusunu, %23 cinsel ilgi yitimini, %17 ilişki sırasında gebeliğin getirdiği "beceriksizliği", %8 hekimlerin önerilerini, %6 gebelik dışı nedenleri, %4 "çekiciliğini yitirdiğini", %1’i de hekim dışı kişilerin önerilerini ileri sürmüşlerdir.De Lee, 1934' te yazdığı The Principles and Practice of Obstetrics adlı kitapta, gebelikte cinsel ilişkiyi yasaklamak için dört neden saymaktadır.

Doğum Sonu CinsellikBebeğin doğumu çiftin ilişkisini değiştirecektir. Çocuk bakımı yorucudur, yalnızca fiziksel değil duygusal enerji harcamasına da yol açar. Bebek genellikle anne babaya yakındır. Çift, bebek yakındayken koitus yapmaktan çekinecek, ayrı bir odada ise "ya ağlamasını duymazsak" kaygısına kapılacaktır.Bebeğin her ağlamasında süt emzirmenin önerilmesi bu bağlamda olumsuz bir etken olacağı gibi bebeğin ağlamasıyla angorje ve duyarlı olan memelerden süt salınımı olduğu görülecektir.Vajinal lübrikasyon (kayganlık) azaldığından disparonia ortaya çıkacaktır.Doğum sonu dönemde 3-7 ay süreyle cinsellikte azalma bildirilmekte ise de loşianın azalmasıyla çoğu olgunun 2-4 hafta içinde cinsel etkinliğe başladığı anlaşılmaktadır. Bu kadar erken koital aktiviteye dönülmesi önemli komplikasyonlara yol açmamıştır.

Ancak geleneksel olarak doğumdan sonra cinsel aktivitenin 6 haftalık lohusalık süresince ertelenmesi önerilmektedir.

Bunun gerekçesi açık olan servikal kanaldan asendan yolla bir enfeksiyonun girişini önlemek ve vajinal-perineal dikişlerin açılmasına engel olmaktır.

Bu dönemde perine cildi gergin ve duyarlıdır. Vajinadaki kayganlık eksikliğine karşı başlangıçta yapay bir kayganlaştırıcı yağ kullanılabilir. İlk birkaç hafta içinde cinsel ilişki dışı yakınlaşma cinsel etkinliğin sağlıklı bir biçimde yeniden yerleşmesinde çok yararlı olacaktır. Bazı kadınlarda doğum sonu dönemde depresif bir ruh durumu ortaya çıkabilir. Bu durum ayrıca tıbbi tedavi gerektirebilir.

Bebeğin her ağlayışında gece ve gündüz yalnızca emzirmeyle beslenmesi durumunda ve doğumdan bu yana 6 aydan az süre geçmişse, emzirme gebelikten korunmada oldukça etkili ancak geçici bir yöntemdir. Etkili korunmayı sürdürebilmek için adetler başlar başlamaz, emzirmelerin sıklığı ve süresi azaldığında, ek mamaya başlandığında ve bebek 6 aylık olduğunda mutlaka güvenilir bir kontraseptif yönteme geçilmelidir.

Çoğu kadın ve erkek vajinal doğumun vajinayı genişlettiğini düşünür. Ancak daha önce vajinal kaslar kullanılmadan hiç egzersiz yapılmadıysa belirli bir gevşeklik söz konusu olabilir. Dolayısıyla Kegel egzersizleri denilen perine ve vajen kaslarının kasılmasıyla yapılan egzersizler yararlı olur. Bu egzersizlerin temeli pubokoksigeus kasını kasıp gevşetmeye dayanır. Bu kas idrar yaparken tutmayı ve yeniden idrar yapmaya başlamayı sağlayan kastır.

Hazırlayan: Prof. Dr. Atilla Yıldırım Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Kaynak: TR.NET Sağlık SayfalarıDe Lee, 1934' te yazdığı The Principles and Practice of Obstetrics adlı kitapta, gebelikte cinsel ilişkiyi yasaklamak için dört neden saymaktadır.

Hamilelikte ULTRASON ne Sıklıkta Yapılmalıdır?

Hamile bir kadının tüm hamileliği boyunca kaç kere ultrasonografi incelemesine girmesi gerektiği konusunda katı kurallar yoktur. Ultrasonografinin son yıllar içinde gösterdiği gelişme hem cihazların boyutlarının küçülmesine hem de ücretlerinin ucuzlayarak daha fazla kullanıcıya ulaşabilmesine olanak sağlamıştır.
Bu gelişmenin sonucunda günümüzde nerdeyse artık her muayenehanede bile değişik kalitede ultrason cihazları buylunur hale gelmiş hatta bazı merkez ve özel muayenehanelerde 3 boyutlu ultrason cihazları da yerini almıştır.
Bu gelişmelerin doğal bir sonucu olarak da gebelik takiplerinde ultrason incelemeleri rutinin bir parçası haline gelmiştir. Sağlık hizmetlerinin oldukça pahalı olduğu Amerika Birleşik Devletleri başta olmak üzere çoğu gelişmiş ülkede ise gebelik takiplerinde ülkemizde olduğu kadar sık ultrason incelemesi yapılmamaktadır. Bunun nedeni her ultrason incelemesi için ayrı ücret alınması ve bu yüksek maliyetin hizmeti alanlar ve sigorta şirketlerince karşılanmamasıdır.

Bu gibi ülkelerde ilk ultrason incelemesi 7-8. haftalarda yapılmakta , daha sonra 18-23 haftalar arasında detaylı inceleme ve 34. haftasa son bir değerlendirme yapılmaktadır. Son zamanlarda ense kalınlığını değerlendirmek için 11-14. haftalarda da ek bir ultrason incelemesi giderek yaygınlaşmaktadır.Ülkemizde ise durum biraz daha farklıdır. Bizde hem kadın hastalıkları hem de gebelik muayenelerinde ultrason incelemesi rutinin bir parçasıdır ve ayrıca ücretlendirilmemektedir.Aradaki bu farklılık her doktor vizitinde ultrason ile bakılması şart mıdır? sorusunu gündeme getirmektedir. Bu sorunun kesin bir cevabı yoktur.

Bilimsel açıdan bakıldığında yüksek riskli olmayan gebeliklerde gerçekten de her muayenede ultrason ile bakılması gerekli olmayabilir. Bu durumda bebeğin gelişiminin ve büyüklüğünün değerlendirilmesinde eskiden olduğu gibi rahimin üst noktasının mezura ile ölçülmesi, bebeğin duruş şeklini tahmin edebilmek için elle muayene yapılması, bebeğin kalp atımlarının saptanması yani hayatta olup olmadığının tespit edilmesi için boru şeklinde kulaklık ile ya da dapton cihazı ile dinlenmesi ve sonuçta bebeğin sağlıklı ve normal olduğuna subjektif bir şekilde karar verilmesi gerekir. Öte yandan bilgisayarların yaşantımızın her anına girdiği 21. yüzyılda bu tür subjektif değerlendirmeler yerine daha objektif ölçümler ve gözle izleyerek yapılan değerlendirme kanımca çok daha çağdaş bir yaklaşımdır.

Kaldı ki günümüzde jinekolojik muayenelerde bile artık bimanuel muyayene adı verilen elle muayene tekniğini çok gerekmedikçe kullanmıyoruz. Eski hekimlerin deyimi ile jinekologların gözü artık parmaklarının ucunda değil ultrason probunun ucunda. Bu sayede muayeneler de hasta için hem daha konforlu hem de objektif olmakta. Gebelik takiplerinde de eski yaklaşım yerine herhangi bir zararı olmadığı bilinen ses dalgalarıın yani ultrasonun yardımı ile bebeğin gelişim ve sağlık durumunun değerlendirilmesi çok daha uygundur..

Hamilelik ve Karın Çatlakları

Anne adaylarını bebeklerinin sağlığı ve rahat bir hamilelik geçirip geçirmeyecekleri doğal olarak oldukça fazla endişelendirmektedir.Hamilelik ikinci üç aylık döneme ulaştığında bu endişeler bir nebze azalır ve kozmetik konular daha fazla önem kazanmaya başlar. Bu konuların en başında gelen de kuşkusuz hamilikte ortaya çıkması olası karın çatlaklarıdır.
Gebelik bazı cilt değişikliklerine neden olabilir. Bu değişikliklerin büyük çoğunluğu hormonal değişimler ile ilgilidir. Yüzde görülebilen renk değişimleri, avuç içlerinde kızarıklık ya da kaşıntılı deri döküntüleri nispeten daha nadir görülürler. Hemen hemen bütün hamile kadınlarda görülen bir diğer değişim de karnın ortasından geçen siyah bir çizgi ortaya çıkmasıdır.

Ancak anne adaylarını en fazla rahatsız eden cilt değişikliği karında görülen cilt çatlaklarıdır.
Ciltte ortaya çıkan pembe beyaz renkli, yara izine benzeyen değişimlere stria gravidarum ya da gebelik çatlakları adı verilir. Tipik görüntüsü deride ufak ve fazla derin olmayan çöküntüler şeklindedir. Açık tenli kadınlarda pembemsi bir rengi olabilir. Esmer tenlilerde ise etrafındaki cilt bölümlerinden oldukça açık renkte, hatta gümüş rengindedir. Ciltte bulunan kollajen adı verilen maddenin ayrılmasından dolayı görülürler. Ağrılı değillerdir ancak hafif bir kaşıntıya yol açabilirler. Hem mekanik gerilmeye bağlı olarak hem de hormonal nedenler ile ortaya çıkabilirler. En sık karnın alt bölümlerinde görülmekle birlikte kalçalarda, uyluklarda, memelerde ve hatta kollarda bile görülebilirler.

Çatlakların oluşmasında en önemli belirleyici faktör genetiktir. Siyah kadınlarda hemen hemen hiç görülmezken, Asyalılarda daha nadir görülür. Beyaz kadınların ise yaklaşık %75-90'ında değişik oranlarda krın ya da cilt çatlaklarına rastlanmaktadır. Bir başka deyişle annesinde ya da kızkardeşlerinde olan kadınlar çok büyük olasılıkla bu sorunla karşılaşacaklardır.Karın çatakları genellikle son 3-4 ayda yavaş yavaş ortaya çıkarlar. Ancak bazı zamanlar son 3-4 haftaya kadar görülmeyip daha sonra belirebilirler.

Genetik dışında karın çatlakları için bir diğer risk faktörü de ani ve fazla kilo artışıdır. Hızla büyüyen karın ciltte gerilmeye ve elestikiyet kaybına neden olarak çatlak oluşumunu sağlayabilir. Bu nedenle dengeli ve ideal sınırlarda kilo alımı çatlak oluşumunu bir ölçüde engelleyebilir.

Ortaya çıkan çatlaklar doğumdan sonra ne yazık ki kaybolmazlar. Renk değiştirerek gümüş ya da sedef benzeri bir hal alırlar. Bazı kadınlar bu durumdan rahatsızlık duymaz ve bunu anne olmanın bir işareti olarak gururla taşır. Bazıları ise çatlaklardan kurtulmak ister. Bu amaçla geliştirimiş pek çok cerrahi teknik vardır ve bu teknikler plastik cerrahlar tarafından uygulanır.Karın çatlakları ve bunların önlenmesi doğal olarak kozmetik üreticilerinin de dikkatini çekmektedir. Bu amaçla üretimiş pekçok ürün piyasada satılmaktadır. Ancak bunların çatlakları önlemedeki ve oluşmuş çatlakları gidermedeki etkinlikleri hala daha çok tartışmalıdır ve bilimsel olarak etkinliği kanıtlanmış bir ürün yoktur.

Bununla birlikte kullanımlarının gelişmekte olan bebeğe ve anne adaylarına olumsuz bir etkileri de bulunmamaktadır.Çatlakların önlenmesinde alınabilecek en iyi önlem cildin nemini korumaktır. Bu da dengeli ve sağlıklı bir beslenme ve yeterli sıvı alımı ile mümkündür. Gebelikte su tüketiminin önemi, çatlakların engelenmesinde de kendini göstermektedir. Dengeli beslenme ani ve gereğinden fazla kilo artışına engel olacağı için karın cildinin olması gerekenden daha fazla gerilmesini engeller. Bu ani gerilme çatlak oluşumunda önemli bir faktördür.Duş sırasında karnın yumuşak bir sünger ya da fırça yardımı ile dairesel hareketler ile masaj yapar şekilde ovalanması da ciltteki kan dolaşımını hızlandırarak elastikliğinin korunmasına yardımcı olabilir.

Gebeliğin ikinci üçaylık döneminden başlayarak düzenli şekilde cildin nemlendirilmesi de alınabilecek bir diğer önlemdir.Bu amaçla piyasada satılan kozmetik ürünler kullanılabileceği gibi basit nemlendiriciler, bebe yağları ve badem yağı da kullanılabilir. Bunlar arasında badem yağı kötü kokusuna rağmen en etkili ürün gibi görünmektedir. Bu ürünlerin temel ortak özelliği cildin ani gerilmeye karşı dayanıklılığını arttrmalarıdır.

Özetleyecek olursak:

Aile öyküsü ve genetik yatkınlık çatlakların ortaya çıkmasında önemlidir. Anneniz ya da kızkardeşlerinizde varsa büyük olasılıkla sizde de görülecektir.Eğer önceki hamileliklerinizde çatlak olduysa bu hamileliğinizde de oluşması kuvvetli bir olasılıktır. Önceden kalan çatlakların rengi geçici olarak koyulaşabilir.Ani kilo artışı. Çok hızlı ve fazla miktarda kilo aldıysanız çatak ile karşılaşma olasılığınız yüksek demektir.Beslenme durumu. Yeterli miktarda sıvı alan ve dengeli beslenen kadınlarda daha az ve daha hafif şiddette çatlak olduğunu unutmayınIrkın önemini akılda tutun.

Ø Jinekolojik Kanserler (Over Kanseri)

Klinik Bulgular:

Epitelial over kanserlerinin % 80 den fazlası postmenapozal kadınlarda görülür. Bu hastalığın en sık görülme insidansı 62 yaştır. 45 yaşından önce bu kanserler pek sık görülmez. Epitelial over kanserlerinin % 1 inden azı 21 yaşından önce görülür ve bu yatlardaki ovariyan malignitelerin 2/3 ü germ hücreli tümörlerdir.Postmenapozal kadınlardaki ovariyal neoplasmların %30’u malignken, premenapozal hastaların sadece % 7 si belirgin olarak maligndir.

Tarama:

Epitelial over kanserlerinin taramasında tümör belirteçlerinın ve ultrasonografinin değeri prospektif çalışmalarda kesin olarak belirlenememiştir. Transabdominal ultrasonografi ile yapılan tarama sonuçları cesaret vericidir ancak spesifitesi düşüktür. Bununla beraber; her ne kadar test tek başına kullanıldığında her bir over kanseri tesbit edilen vaka için 10-15 laparotomi yapılması gerekse de, transvaginal ultrasonografideki son gelişmelerle erken evre over kanseri tesbitinde çok yüksek bir sensitiviteye (>%95) ulaşılmıştır.Over kanserinin erken tesbitinde rutin yıllık muayenelerin kullanımı umut kırıcı sonuçlar vermiştir. Over damarlarının kan akımının belirlenmesi amacıyla kullanılan transvaginal renkli doppler ultrasonografiyi destekler faydalı bulgular versede taramadaki rolü belirlenememiştir.Epitelial over kanserlerinin erken tanısında CA 125 in katkısı olduğu gösterilmiştir. Testin sensitivitesine bakıldığında CA 125 in Evre I deki hastaların % 50 sini, Evre II katıldığında ise % 60 ını belirleyebildiği tesbit edilmiştir. Transvaginal ultrasonografi ile kombine edildiğinde veya belirli bir süreçde izlendiğinde CA 125 spesifitesinin arttığı gösterilmiştir.Bilhassa premenapozal kadınlarda hem CA 125 ve hemde transvaginal ultrasonografinin yalancı pozitif sonuçları, bu testlerin maliyet-etkinliğinin olmadığını ortaya çıkarmıştır ve over kanseri taramasında rutin olarak kullanılmamalıdır. Gelecekte yeni belirteç ve teknolojiler over kanseri tarama spesifitesini arttırabilir ancak bunların etkinliği geniş prospektif çalışmalar gerektirir.

Epitelial over kanserinde genetik risk:

A.B.D. de kadınların tüm hayatı boyunca over kanserine yakalanma insidansı % 1.4 dür ve belirli ailevi hikayeleri bulunan kadınlarda over kanseri riski daha yüksek olarak bildirilmektedir.Epitelial over kanserinin çoğu sporadik olarak ortaya çıkar, ailevi ve herediter şekiller tüm malignitelerin % 5 ini olutturur. Bir hasta, yere-özgü ailevi over kanseri, kalıtsal meme/over ailevi kanser sendromu veya Lynch II sendromu olarak da bilinen kalıtsal nonpolipozis kolon kanser sendromu nedeniyle genetik risk altında olabilir.

Yere-özgü ailevi over kanseri:

Pozitif ailevi hikayesi olanlarda epitelial over kanseri gelişme riski daha yüksektir. Kesin riski belirlemek zordur ve birinci ve ikinci derece akrabalarda epitelial over kanseri olmasına bağlı olarak değişir.İki birinci derece akrabasında (ör: anne, kız kardeş veya kızı) belirlenmiş epitelial over kanseri olan ailelerde etkilenmiş bir gene bağlı risk % 50 ye kadar çıkabilir. Bu pedigri tipi ise otozomal dominant bir kalıtsal özellik gösterir.Bir birinci derece ve bir ikinci derece akrabasında (ör: büyükanne, hala, birinci kuzen veya torun) belirlenmiş epitelial over kanseri olan ailelerde etkilenmiş bir gene bağlı risk artmış olabilir ancak bunun derecesini tam bir pedigri analizi yapmadan belirlemek zordur. Relatif risk ailevi hastalık hikayesi olmayanlara nazaran 3 ila 10 misli daha fazladır.Bir birinci derece akrabasında belirlenmiş epitelial over kanseri olan ailelerde etkilenmiş bir gene bağlı risk hafifçe artmıştır; relatif risk 2 ila 4 misli kadardır.Herediter olmayan tümörlere oranla, herediter over kanserleri genellikle on yıl daha genç kadınlarda meydana gelmektedir. Birinci veya ikinci derece akrabalarında 50 yaş öncesi epitelial over kanseri görülmüş kadınlarda muhtemel etkilenmiş geni taşıma oranı daha yuksektir.

Meme/over ailevi kanser sendromu:

Bu sendrom, epitelial over kanseri ve meme kanseri kombinasyonu olan ailelerde ortaya çıkar ve birinci , ikinci derece akrabaları etkiler. Bu sendromu olan kadınlarda, bu tumörlerin erken yaşta görülme ve bilateral olma eğilimi vardır. Eğer iki tane birinci dereceden akrabası etkilenmişse otozomal dominant kalıtımla uyumludur. Over Kanseri gelişmesinin rölatif riski normal populasyondan 2-4 kat daha fazladır. Öncelikle meme kanseri hikayesi olan kadında bunu takiben over kanseri gelişme insidansı 2 kez fazladır .

Lynch II Sendromu:

Bu sendrom (herediter nonpolipozis kolon kanseri veya HNPCC), multipl adeno kanserlerı kapsar ki bu da familial kolon kanseri (Lynch I sendromu olarak bilinir) ve yüksek oranda ovarian, endometrial, meme, gastrointestinal sistem ve genitoüriner sistemin diğer malignitelerini içerir. Bu aileden olan bir kadında epitelial over kanseri riski, genel populasyona oranla 3 kez artmış rölatif riske rağmen, birinci-ikinci derece akrabalarındaki hastalık sıklığına bağlıdır.Kuvvetli ailesel epitelial over kanseri hikayesi olan kadının bakımı yaşına, reprodüktif planına ve risk büyüklüğüne dayanır. Bourne ve ark. transvaginal ultrasonografi ve CA-125 düzeylerinin tümörleri saptamada genel populasyondan on kez daha başarılı olduğunu göstermişler ve böylece yüksek riskli kadınlar için takip önerilmiştir. American Collage of Obstetrics and Gynecology nin jinekolojik pratik komitesi kesin önerileri ilişikte özetlenmiştir.

1) Reprodüktif kapasitesini korumak isteyen kadınlar her 6 ayda bir transvaginal ultrasonografi ile periyodik kontrole alınmalıdır ve çocuk isteği tamamlandıktan sonra proflaktik ooferektomi önerilmelidir. Genç kadınlara çocuk sahibi olmadan önce oral kontraseptif’ler yüksek riskli kadınlarda koruyucu etkinliği ispatlanamamış olmasına rağmen verilebilir.

2) Familyal ovariyan veya herediter meme-ovarian kanser sendromu olan kadınlar fertilitelerini sürdürmek istemezlerse, proflaktik bilateral salpingpooferektomi önerilmelidir. Ooferektomiden önce risk açıkca ortaya konmalıdır (tercihen soy analizleri yapılarak). Bu kadınlara yapılan operasyonun kesin koruma sağlamadiğı söylenmelidir. Çünkü nadiren de olsa bilateral ooferektomiden sonra peritoneal karsinomlar meydana gelebilir.

3) Dökümente edilmiş Lynch II sendromu olan kadınlar, familial meme-over kanser sendromlu kadınlar gibi tedavi edilmelidir ancak ilaveten bu kadınlar periodik mammografi, kolonoskopi ve endometrial biopsi ile takibe alınmalıdır.

Semptomlar:

Epitelial over kanseri olan kadınların çoğunda uzun süre bir semptom görülmez. Semptomlar gelişmeye başladığında da belirsiz ve non spesifiktir. Hastalığı erken döneminde eğer hasta premenapozal ise irregüler mens görülebilir. Eğer pelvik kitle mesane veya rectuma bası yaparsa sık idrara çıkma veya konstipasyondan şikayet edebilir. Nadiren alt abdominal distansiyon, basınç veya ağrı (disparanü gibi) hissedebilir. Rüptür veya torsiyona sekonder ağrı gibi akut semptomlar alışılmış değildir.İleri dönem hastalıkta, hastalar sıklıkla asit, omental metastaz veya barsak metastazına bağlı semptomlara sahiptir. Bunlar abdominal distansiyon, şişlik, konstipasyon, bulantı, anoreksi veya erken tokluk gibi şikayetlerden ibarettir. Premenapozal kadınlar irregüler veya ağır menslerden şikayetçi olabilirler. Şartlara göre postmenapozal kadınlarda vaginal kanama meydana gelebilir.

Belirtiler:

Epitelial over kanseri'nın en önemli belirtisi fizik muayenede pelvik kistlerin varlığıdır. Solid, irregüler, fikse pelvik kitle, kuvvetle ovarial malignansiyi işaret eder. İlaveten eğer, üst abdominal kitle veya asit varsa over kanseri tanısı kesindir. Hasta genellikle abdominal semptomlardan yakındığı için, pelvik muayene yapılmayabilir ve böylelikle tümörün varlığı gözden kaçırılabilir.Menapoz sonrası enaz bir yıl geçmiş hastalarda, overler atrofik ve non- palpable olmalıdır. Genellikle otörler palpe edilebilen pelvik kitlenin potansiyel malignensiyi düşündürmesi gerektiğini savunsalarda, Rulin ve arkadaşları postmenapozal kadınlarda 5 cm'nin altındaki palpable kitlelerin sadece %3'ünün malign olduğunu bildirmiştir.

Tanı:

Ovarian epitelial kanseri overin benign neoplazmlarından ve fonksiyonel kistlerinden ayırt edilmelidir. Pelvik inflamatuar hastalık, endometriozis ve pedinküllü uterin leiomyom gibi benign durumlar da over kanserini taklit edebilir. İnflamatuar veya neoplastik kolon kitleleri gibi jinekolojik olmayan pelvik tümörlerden ayrımı yapılmalıdır. Pelvik böbrek de over kanserine benzeyebilir.Serum CA 125 seviyelerinin malign pelvik kitlelerin benign olanlardan ayrımında önemli olduğu gösterilmiştir. Adneksial kitlesi olan ve yüksek serum CA 125 düzeyine sahip (>95 u/ml) post-menopozal kadınlarda malignite açısından doğruluk değeri %96'dır. Bununla birlikte premenapozal kadınlarda sık görülen benign durumlarda da yükselmeye eğilimli olmasından ötürü testin spesifitesi düşüktür.Premenapozal hastalar için, adneksial kitlenin malignensiyi düşündürecek karakteristiğinin olmadığını gösterecek bir gözlem periodunun olması mantıklıdır (mobil, sıklıkla kistik, unilateral ve düzenli kontur). Genelde iki aydan fazla olmamak üzere oral kontraseptif kullanarak hormonal süpresyon uygulanır. Lezyon neoplastik değilse, pelvik muayene ve pelvik ultrasonografi ile gözlenebilen bir regresyon gösterir.Eğer kitlede regresyon olmazsa veya boyutları artarsa neoplastiktir ve cerrahi olarak yok etmek gerekir.Lezyonun ölçümleri önemlidir.Hasta klomifen sitrat veya diğer ovulasyon indüksiyon ajanlarını almadığı halde kistik bir kitlenin çapı 8 cm'den fazla ise neoplastik olma riski çok yüksektir. Lezyonu malign olduğu düşünülen hastalara (solid, relatif olarak fikse veya irregüler şekilli) postmenapozal adneksiyel kitleli hastalara yapıldığı gibi laparotomi uygulanmalıdır.Over kanseri diagnozu için eksploratuar laparatomi gerekir. Eksplorasyonu planlamadan önce hastaya rutin hematolojik ve biokimyasal rutinler yapılmalıdır. Laparotomiye giden hastadaki preoperatif değerlendirme göğüs röntgeni ve intravenöz pyelografi ile üriner incelemeyi kapsamalıdır. Abdominal ve pelvik bilgisayarlı tomografi veya magnetik rezonans görüntüleme belirgin pelvik kitlesi olan hastalar için diagnostik değildir.Bilgisayarlı tomografi veya magnetik rezonans asitli ve pelvik kitlesi bulunmayan hastalarda karaciğer veya pankreas tümörü aramak için yapılmalıdır. Eğer hepatik enzimler normalse karaciğer hastalığı ihtimali çok düşüktür. Karaciğer, dalak skenleri, kemik ve beyin skenleri, bu alanlara metastazı düşündürecek belirti ve semptomları olmayanlarda gereksizdir.Preoperatif değerlendirme overe metastaz yapabilecek diğer primer kanserleri ekarte ettirmelidir. Baryumlu kolon grafisi veya kolonoskopi, bazı 45 yaş üzeri kadınlarda ovarian metastazı olan primer kolonik lezyonu dışlamak için yapılır.Bu çalışma intestinal obstrüksiyon bulguları olan veya dışkıda belirgin kan olan hastalara yapılmalıdır. Üst gastrointestinal çalışmaları veya gastroskopi gastrik şikayetleri olanlara yapılır. Bilateral mammografi memede kitlesi olanlara yapılır. Çünkü overe metastaz yapan meme kanseri nadiren primer over kanserini taklit eder.Servikal sitoloji, ovariyal kanseri saptamadaki değerinin çok düşük olmasına rağmen yapılmalıdır. Düzensiz mensi olanlara veya postmenapozal vaginal kanaması olanlara uterin veya endoservikal kanserlerin overe metastazını ekarte etmek amacıyla endometrial biopsi ve endoservikal küretaj yapılmalıdır.

Yayılım Şekli:

Epitelial over kanserlerinin yayılımı öncelikle peritoneal kaviteye dökülme yoluyla, ayrıca lenfatik ve hematojen yolla olur.

Transçölomik yayılım

Epitelial over kanserlerinin en sık ve en erken yayılım yolu peritoneal kavitelerin yüzeyleri boyunca dökülen hücrelerdir. Hücreler peritoneal sıvıların dolaşım yolunu izlemeye eğilimlidirler. Sıvı, respirasyonla pelvisten parakolik alanlara özellikle de sağda intestinal mezenter boyunca sağ hemidiafragmaya hareket etme eğilimindedir. Bu yüzden tipik olarak metastazlar; posterior kul de sak, parakolik nodlar, sağ hemidiafragma, karaciğer kapsülü, barsakların ve mezenterlerinin peritoneal yüzeyleri ve omentumda görülür. Hastalık çok nadir intestinal lümene invaze olur ancak o zaman kalın barsak loopunu progresif olarak tutup fonksiyonel obstrüksiyona neden olur. Bu durum karsinomatöz ileus olarak bilinir.

Lenfatik Yayılım

Özellikle ileri dönem hastalıkta pelvik ve paraaortik lenf nodu yayılımı sıktır. Diafragma ve retroperitoneal lenf nodlarına yayılım, diafragma üstü özellikle de supraklavikuler lenf nodlarına yayılıma öncülük eder.

Hematojen Yayılım:

Tanı esnasında hematojen yayılım sık değildir. Akciğer ve karaciğer gibi hayati organ parankimlerine yayılım vakaların sadece %2-3'inde meydana gelir. Diafragma üstü tutulumu olan hastaların çoğunda sağ plevral effuzyon vardır. Sistemik metastaz daha sıklıkla birkaç yıllık survivi olan hastalarda görülür.

Prognostik faktörler

Tedavinin sonuçları, patolojik, biolojik veklinik faktörler olarak gruplanan prognostik faktörlerle ilişkilidir.

Patolojik faktörler

Lezyonun grade'ini ve tipini kapsayan morfolojik ve histolojik patern önemli bir prognostik değişkendir. Histolojik tipin genelde prognostik olduğuna inanılmaz. Fakat son zamanlarda, berrak hücreli kanserin prognoz ile ilişkisinin diğer histolojik tiplerden daha kötü olduğu bildirilmektedir.Sellüler anaplazinin derecesi veya diferansiyasyon yapısı ve andiferansiye hücrelerin oranı ile belirlenen histolojik grade’in prognostik önemi vardır. Bununla birlikte, ovariyal kanserin grade'lemesinde gözlemciler arasında ve gözlem grupları içinde bile farklılıklar olması, grade’in bağımsız prognostik faktör olarak kullanılmasında tartışmalar yaratmaktadır.

Biolojik faktörler

Epitelial ovariyal kanserin prognozu ile bazı biolojik faktörler arasında ilişki vardır. Flow sitometriyi kullanarak yapılan çalışmalarda düşük evreli kanserlerin diploid olmaya, yüksek evreli kanserlerin ise aneuploid olmaya eğilimli oldukları bildirilmektedir.Diploid tümörlü hastaların sağ kalımı, aneuploid olanlardan belirgin olarak daha uzundur: ve ortalama 5 yıla 1 yıl olarak kabul edilmektedir.60’dan fazla proto-onkogen tanımlanmıştır ve çalışmalar bu genetik loküslerin amplifikasyonu veya ekspresyonu ve bunların ovariyal kanserin gelişimi ve ilerlemesi ile olan ilişkisine odaklanmıştır. HER-2/neu onkogeni ekspresyonunun epitelial over tümörlerinde %30-32 var olduğu ve bu grubun özellikle de 5’den fazla gen kopyası olan hastalarda prognozun daha kötü olduğunu bildirilmektedir. Ancak genellikle HER-2/neu ekspressyonun ovariyan kanserde prognostik öneme sahip olmadığı kabul edilir. Ayrıca in vitro klonojenik çalışmalarda yapılmakta ve ovarian kanserlerle ilişkisi araştırılmaktadır. In vitro clonogenic büyüme ile survival arasında belirgin ters korelasyonun gösterilmesi clonogenic büyümenin önemli bağımsız bir prognostik degişken olabileceğini gündeme getirmişse de bu ölçümlerin klinik yararlılığının araştırılması için başka çalışmalara ihtiyaç vardır.

Klinik faktörler

Evreye ek olarak , primer cerrahi sonrası kalan rezidüel hastalıgın yaygınlığı ,asid hacmi, hastanın yaşı ve performans durumu bağımsız prognostik faktörler olarak kabul edilmektedir.Dembo’nun evre I hastalardaki prognostik faktörleri araştırdığı çalışmasında tümörün grade’inin ve pelvik peritona olan yogun yapışıklıkların prognozu kötü etkilediği, bunun yanı sıra operasyon anında tümörün rüptürü veya tümör hücrelerinin dökülmesinin prognozu etkilemediği bildirilmektedir. Sjovall ve arkadaşları da preoperatif olarak rüptüre olduğu saptanan tümörlerin pronozunun intraoperatif rüptür ve yayılım olan tümörlere oranla daha kötü olduğunu bildirmekte ve Dembo’nun çalışmasını desteklemektedir.

Evreleme

FIGO evrelemesi cerrahi gözlemdeki bulguları temel almaktadır. Preopertif araştırmalar ekstraperitoneal metastazları ekarte ettirebilir.Cerrahi evrelemenin önemi gözden kaçırılmamalıdır, çünkü tedaviye hastalığın evresine göre karar verilecektir. Eksploratris laparotomide inspeksiyon ve palpasyonla makroskopik hastalığa rastlanmıyan olgularda mikroskopik yayılım için dikkatli bir araştırma yapılmalıdır. Önceki serilerde cerrahi evreleme yapılmayan hastalarda, evre I epitelyal over kanserinin 5 yıllık toplam sağ kalım oranı yaklaşık %60 ken, o zamandan bugüne düzenli bir evreleme yapılan evre Ia veya Ib olgularda sağ kalım oranları %90-100 lere ulaşmıştır.PatolojiOverin epitelyal tümörlerinin, yüzey epitelinin invaginasyonu sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Bu epitel çölomik epitelden gelişir, peritoneal mezotel ile devam eder. Yüzey epiteli metaplazik değişim gösterebilir ve farklı müllerian ve nonmüllerian epiteli oluşturabilir. Bu differansiasyon sonucu normal müllerian dokuları taklit eden çok çeşitli tümörler gelişir: Tuba uterinayı taklit eden seröz tümörler, endoserviksi taklit eden endoservikal tip müsinöz tümörler, endometriumu taklit eden endometrioid tümörler gibi. Bazan yüzey epiteli monmüllerian metaplazi gösterebilir: İntestinal (intestinal tip müsinöz tümör), transisyonel hücre (brenner tümörü ve transisyonel hücreli karsinom) ya da berrak hücre (berrak hücreli tümörler) gibi. Çölomik epitelden köken alan ovarian epitelial tümörler endometriozis alanlarından gelişebilir. Endometriozis alanlarından en çok gelişenler endometrioid ve berrak hücreli lezyonlardır.

Seröz Karsinomlar

Over kanserlerinin % 60-80'ini oluşturur. Çoğu seröz karsinomlar evre III ya da IV olarak ortaya çıkar, % 50-70'i bilateraldir, çoğunluğu yüksek dereceli lezyonlardır. Seröz karsinomlar sıklıkla agressif lezyonlardır 5 yıl survey oranı % 11'dir.Makroskopik olarak mikroskopik boyutlardan 20 cm ya da fazla boyutlara dek ulaşabilir. İyi diferansiye karsinomlar çoğunlukla kistik multilokulerdir, yumuşak kolay parçalanabilen papillalar, kaviteleri doldurur. External yüzey düzgündür, bazan yüzey papillaları içerir. Daha az differansiye tümörler solid alanlar içerir. Nekroz ve hemoraji alanları bulunur.Mikroskopik olarak iyi diferansiye seröz karsinomlarda papiller yapılar belirgindir. Psammom cisimleri iyi diferansiye seröz karsinomların % 60-70'inde görülür. Akut inflamatuar hücreler görülebilir. Seyrek olarak malign adenofibrom yapısı izlenebilir. orta derecede diferansiye seröz karsinomlarda "lace-like" patern fokal yada yaygın olarak görülebilir. Hücreler küçük ve uniformdur % 20-30 olguda psammom cisimleri görülür.Az diferansiye seröz karsinomlarda solit kümeler oluşturan küçük, uniform hücreler görülür. Kümeler içindeki bu hücreler seyrek olarak mikroglandüler yapılar oluşturabilirler.

Müsinöz karsinomlar

Makroskopik olarak 12-20 cm çap arasında değişen kistik yapılardaki tümörlerin dış yüzü düzgündür kesit yüzünde kolay dağılabilen yumuşak kitleler ya da papillalar bulunur. Bazan tamamen solit yapıda, nekrotik ve hemorajik olabilir.Mikroskopik olarak iyi diferansiye müsinöz karsinomlar müsin sekrete eden adenokarsinomlara benzerler. Az differansiye karsinomlarda reaktif stroma içinde tek tek ya da küçük küme oluşturan infiltratif hücreler görülür. Taşlı yüzük görünümünde hücreler vardır20.Müsinöz karsinomda destrüktif stromal invazyon vardır ya da belirgin nükleer atipi, 3 sıradan fazla stratifikasyon gösteren müsin içeren atipik hücreler, ya da belirgin kribriform yapı gibi üç kriterin en az biri olmalıdır. Stromal invazyonlu çoğu karsinomlar (% 93) yüksek evrede (III ya da IV) saptanırlar. Invazif karsinomlu % 74 olguda ortalama survey 16 aydır. Bu nedenle invazyon önemli prognostik faktördür ancak evreden bağımsız değildir. Müsinöz kanserlerin metastatik kanserlerden ayrımı zordur, kolon, appendiks pankreas, safra kesesi ve ekstrahepatik safra duktus karsinomlarının metastazları primer müsinöz kanserleri taklit edebilir. Ayırt edici güvenilir histolojik bulgu yoktur.

Malign endometrioid karsinomlar

Makroskopik olarak 12-20 cm çap arasında değişen kistik yapıdaki tümörün dış yüzü düzgündür kesit yüzünde kolay dağılabilen yumuşak kitleler ya da papillalar bulunur. Bazen tamamen solit yapıda, nekrotik ve hemorajik olabilir.Mikroskopik olarak iyi diferansiye karsinomlarda glandüler patern görülür. Gland benzeri yapıların içinde sellüler debri bulunur % 30 olguda benign skuamöz diferansiyasyon görülür. 1/3 olguda sekretuar patern vardır.Orta derecede diferansiye endometrioid adenokarsinomlarda kompleks glandüler ve mikroglandüler patern görülür. Epitelyal stratifikasyon daha az belirgindir, pleomorfizm ve mitotik aktivite ve nükleer atipi, nekroz, hemoraji daha fazladır.Az diferansiye karsinomlarda daha çok solit alanlar görülür, rezidüel mikroglandüler alanlar bulunur 40X de 5 mitoz görülür. Skuamöz ve sekretuar değişiklikler azdır20.Endometrioid karsinomlar pür ya da diğer histolojik tiplerle birlikte olabilir. Pür endometrioid kanserler sıklıkla (% 84) evre I ya da II dir. Mikst endometrioid karsinomlar seröz ya da indiferansiye komponent ile birliktedir, çoğu (%91) evre III ya da IV hastalıktır.Pür ya da mikst histolojik ayrımın prognozda önemi vardır. Pür karsinomlarda 5 ve 10 yıl survey oranı ve ortalama yaşam süresi daha iyidir.Endometrioid karsinom ve düşük malign potansiyelli endometrioid tümörler yüksek oranda endometriozis ile birliktedir. Bu nedenle endometriozisi bulunan hastalar yakından takip edilmelidir. Overin % 20 endometrioid karsinomları, endometriumun endometrioid karsinomları ile birliktedir.

Malign brenner tümörü:

Benign, ya da düşük malign potansiyelli brenner tümör, invazif komponent ile birlikte ise malign brenner tümör denir. Invazif komponent sıklıkla transisyonel hücreli karsinom, skuamöz karsinom ya da indiferan karsinomdur. Malign brenner tümörü seyrektir. En büyük seride 9 olgu vardır, 87i evre I dir.

Transisyonel hücreli karsinom (TCC):

Histolojik olarak mesanenin transisyonel hücreli karsinomlarına benzerler. Pür TCC lar seyrektirler, % 1 oranda izlenirler. % 99'u ise diğer histolojik tiplerle mikst yapı gösterir. Sıklıkla seröz, indiferan ve endometrioid karsinomlarla birliktedir.Transisyonel hücreli karsinom kamponenti içeren tümörlerin % 82'i evre III-IV dür. % 50 sinden fazla TCC komponenti içeren olgularda kemoterapi sonrası 5 yıl survey % 41 dir. Evre III de seröz komponent baskınsa % 18, indiferan komponent baskınsa % 11 dir.Primer tümör ve metastazı baskın olarak TCC ise 5 yıl survey % 56 dır, TCC değilse 5 yıl survey % 7 dir34.

Berrak Hücreli (Clear-cell) Karsinomlar:

Overun berrak hücreli karsinomları endometrium, serviks ve vagenin berrak hücreli kanserlerine benzerlik gösterir. Over ve endometrial berrak hücreli karsinomları DES kullanımına bağlı değildir. Endometriozis alanlarından en fazla gelişen ve küçük hücreli karsinomlar dışında hiperkalsemi ile birliktelik gösteren tümördür.Berrak hücreli karsinomlar makroskopik olarak 30 cm çapa ulaşabilirler. Yüzey adezyonları sıktır. Kesit yüzünde kalın duvarlı unilokuler kistik yapının içine uzanan sarımsı, nekroz ve hemoraji odakları içeren nodüller görülür. Seyrek olarak multilokuler, solid ve fibröz yapıda olabilir.Mikroskopik olarak solid, tubuloalveoler, papiller ve mikrokistik paternler oluşturabilir. Hücreler kabara çivisi görünümlü, berrak sitoplazmalı, oksifilik ve yassılaşmış tipte olabilir. Tümör baskın olarak papiller olduğunda seröz karsinomlardan ayrımı zordur.

İndiferan karsinomlar:

İndiferan kanserler solit alanlar oluşturan epitelial hücrelerden oluşur. Spesifik diferansiasyon yoktur.Pür indiferan kanserler seyrektir. Çoğu miksttir. Seröz, glandüler ya da transisyonel hücre differansiasyonu izlenir.% 50 ya da fazlası indiferan karsinom komponenti bulunan olgular indiferan karsinom olarak sınıflandırılır. Bu tümörlerin % 91'i evre III ya da IV dür. Survey kötüdür.5 yıl survey % 11, ortalama survey 27 aydır.Histolojik olarak ayırıcı tanısı granüloza hücreli tümör ve mezoteliomadır. Karsinomlar B 72.3, Leu-M1 ve CEA (+) dir. Mezoteliomalar (-) dir17.

KAYNAKLAR[1][1] Çanga S, Esendal A, Yavuz H: Over tümörleri. Ders Kitabı. A.Ü.T.F. Yayın No: 345. 2. Baskı A.Ü. Matbaası, Ankara, 1976

[1][2] Berek JS. Epithelial Ovarian Cancer. In Berek JS, Hacker NF (eds) : Practical Gynecologic Oncology. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, p 327.

[1][3] DEJOG (Dokuz Eylül Jinekolojik Onkoloji Grubu) tedavi protokolu 1995

[1][4] van Nagell JR Jr, DePriest PD, Puls LE et al. Ovarian cancer screening in asymptomatic postmenopausal women by transvaginal sonographiy. Cancer 68 : 458, 1991.

[1][5] Gershenson DM. Epithelial Ovarian Cancer. In Copeland LJ (ed) : Textbook of Gynecology. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1993, p 1046.

[1][6] Laçin S, Demir N, Uslu T, Yörükoğlu K, Erten O: Three cases of müllerian neoplasia. European Journal of Gyaecological Oncology (Baskıda)

[1][7] Lynch HT, Watson P, Bewtra TA et al. Hereditary ovarian cancer : heterogeneity in age at diagnosis. Cancer 61 : 1460, 1991.

[1][8] Bourne TH, Whitehead MI, Campbell S et al. Ultrasound screening for familial ovarian cancer. Gynecol Oncol 43 : 92, 1991.

[1][9] American College of Obstetricians and Gynecologists. Genetic risk and screening techniques for epithelial ovarian cancer. ACOG Committee Opinion 117. Washington, DC : ACOG, 1992.

[1][10] Rulin MC, Preston AL. Adnexial masses in postmenopausal women. Obstet Gynecol 70 : 578, 1987.

[1][11] Gershenson DM, Tortolero LG, Malpica A et al. Ovarian intraepithelial neoplasia and ovarian cancer. Obstet Gynecol Clin North Am 23 : 475, 1996

[1][12] Chen SS, Lee L. Incidence of paraaortic and pelvic lymph node metastasis in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 16 : 95, 1983.

[1][13] Khoo SK, Hurst T, Kearsley J et al. Prognostic significant of tumor ploidy in patient with advenced ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 39 : 284, 1990.

[1][14] Berek JS, Fu YS, Hacker NF. Ovarian Cancer. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA (eds) : Novak’s Gynecology 12th edition. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996, p 1155.

[1][15] Dembo AJ, Davy M, Stenvig AE et al. Prognostic factors in patients with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 75 : 263, 1990.

[1][16] Sjövall K, Nilsson B, Einhorn N. Different types of rupture of the tumor capsule and the impact on survival in early ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 4 : 333, 1994.

[1][17] Tornos C, Silva EG. Pathology of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol Clin North Am 1994; 21(1): 63-77.

[1][18] Bell DA. Ovarian surface epithelial-stromal tumors. Hum pathol 1991; 22: 750-762.

[1][19] Fox H. Obstetrical and Gynaecological Pathology. Fourth Ed Vol II Chirchill Livingstone, New York 1995:

[1][20] Kurman RJ. Blaunstein's Pathology of the Female Genital Tract. Fourth Ed. Springer Verlag, New York 1994: 718.

[1][21] Heaps JM, Nieberg RK, Berek JS. Malignant neoplasmas arising in endometriosis. Obstet Gynecol 1990; 75: 1023-1027.

[1][22] Heintz PM, Hacker NF, Lagesse LD. Epidemiyology and etiyology of ovarian cancer : A review. Obstet Gynecol 1985: 66: 127-135

[1][23] Brujin JA, Smit VTHBM, Que DQ, Fleuren GJ. Immunohistology of a sarcomatous mural nodule in a ovarian mucinous cystadenocarcinoma. Int J Gynecol Pathol 1987: 6: 287-293.

[1][24] Chaitin BA, Gershenson DM, Evans HL. Mucinous tumors of the ovary. A clinico - pathologic study of 70 cases. Cancer 1985; 55; 1958-1962.

[1][25] Chan YF. Ho HC, Yau SM et al. Case Report. Ovarian mucinous tumor with mural nodules of anaplastic carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 35: 112-119.

[1][26] Watkin W, Silva EG, Gershenson DM. Mucinous carcinoma of the ovary pathologic prognostic factors. Cancer 1992; 69: 208-211.

[1][27] Brescia RJ, Dubin N, Demopoulos RI. Endometrioid and clear cell carcinoma of the ovary. Factors affecting survival. Int J Gynecol Pathol 1989; 8: 132-138.

[1][28] Kaminski PF, Norris HJ. Coexistence of ovarian neoplasm and endocervical adeno carcinoma. Obstet Gynecol 1984; 64: 553-556.

[1][29] Kline RC, Wharton JT, Atkinson EN, Burke TW, Gershenson DM, Edwards CL. Endometrioid carcinoma of the ovary: Retrospective review of 145 cases. Gynecol Oncol 1990; 39: 337-346.

[1][30] Trebeck CE, Friedlander ML, Russed P et al. Brenner tumours of the ovary: A study of the histology, immunohistochemistry and cellular DNA content in benign, borderline and malignant ovarian tumours. Pathology 1987; 19: 241-246.

[1][31] Austin RM, Norris HJ. Malignant Brenner tumor and transitional cell carcinoma of the ovary: A Comparison. Int J Gynecol Pathol 1987; 6: 29-39.

[1][32] Roth LM, Gershell DJ, Ubgright TM. Ovarian Brenner tumors and transitional cell carcinoma: Recent developments. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 128-133.

[1][33] Silva EG, Robey-Cafferty SS, Smith TL, Gershenson DM. Ovarian carcinomas with transitional cell carcinoma pattern. Am J Clin Pathol 1990; 93: 457-465.

[1][34] Robey SS, Silva EG, Gershenson DM, Mc Lemore D, El-Naggar A, Ordonez NG. Transitional cell carcinoma in high-grade high stage ovarian carcinoma. An indication of favourable response to chemotherapy. Cancer 1989: 63: 839-847.

[1][35] Brescia RJ, Dubin N, Demopoulos RI. Endometrioid and clear cell carcinoma of the ovary. Factors affecting survical. Int J Gynecol Pathol 1989; 8: 132-138.

[1][36] Crozier MA, Copeland LJ, Silva EG, Gershenson DM, Stringer CA. Clear cell carcinoma of the ovary: A Study of 59 cases. Gynecol Oncol 1989; 35: 199-203.

[1][37] Kennedy AW, Biscotti CV, Hart WR, Webster KD. Ovarian clear cell adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1989; 32: 342-349.[1][38] Silva EG; Tornos C, Bailey MA, Morris M. Undifferantiated carcinoma of the ovary. Arch Pathol Lab Med 1991; 115. 377-381.